format pengkajian jiwa

Askep Klien Dengan Trauma Abdomen

KONSEP DASAR

A. Pengertian

Trauma adalah cedera fisik dan psikis, kekerasan yang mengakibatkan cedera (Sjamsuhidayat, 1997). Trauma pada abdomen dapat di bagi menjadi dua jenis.



KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian Data

DasarPemeriksaan fisik ‘head to toe’ harus dilakukan dengan singkat tetapi menyeluruh dari bagian kepala ke ujung kaki.

Pengkajian data dasar menurut Doenges (2000), adalah:

1. Aktifitas/istirahat

Data Subyektif : Pusing, sakit kepala, nyeri, mulas,
Data Obyektif : Perubahan kesadaran, masalah dalam keseim Bangan cedera (trauma)

2. Sirkulasi

Data Obyektif: kecepatan (bradipneu, takhipneu), pola napas(hipoventilasi, hiperventilasi, dll),

3. Integritas ego

Data Subyektif : Perubahan tingkah laku/ kepribadian (tenangatau dramatis)
Data Obyektif : Cemas, Bingung, Depresi.

4. Eliminasi

Data Subyektif : Inkontinensia kandung kemih/usus ataumengalami gangguan fungsi.5. Makanan dan cairan
Data Subyektif : Mual, muntah, dan mengalami perubahanSelera makan.
Data Obyektif : Mengalami distensi abdomen.6. Neurosensori.Data Subyektif : Kehilangan kesadaran sementara, vertigoData Obyektif : Perubahan kesadaran bisa sampai koma,perubahan status mental,Kesulitan dalam menentukan posisi tubuh.

7. Nyeri dan kenyamanan

Data Subyektif : Sakit pada abdomen dengan intensitas danlokasi yang berbeda, biasanya lama.
Data Obyektif : Wajah meringis, gelisah, merintih.

8. PernafasanData Subyektif : Perubahan pola nafas.

9. KeamananData Subyektif : Trauma baru/ trauma karena kecelakaan.
Data Obyektif : Dislokasi gangg kognitif.Gangguan rentang gerak.

II. Focus intervensi

1. Defisit Volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan

Tujuan : Terjadi keseimbangan volume cairan

Intervensi :

a. Kaji tanda-tanda vital
R/ untuk mengidentifikasi defisit volume cairan
b. Pantau cairan parenteral dengan elektrolit, antibiotik dan vitamin
R/ mengidentifikasi keadaan perdarahan
c. Kaji tetesan infus
R/ awasi tetesan untuk mengidentifikasi kebutuhan cairan
d. Kolaborasi : Berikan cairan parenteral sesuai indikasi.
R/ cara parenteral membantu memenuhi kebutuhan nuitrisi tubuh
e. Tranfusi darah
R/ menggantikan darah yang keluar

2. Nyeri berhubungan dengan adanya trauma abdomen atau luka penetrasi abdomen. (Doenges, 2000)

Tujuan : Nyeri Teratasi

Intervensi :

a. Kaji karakteristik nyeri
R/ mengetahui tingkat nyeri klien
b. Beri posisi semi fowler.
R/ mengurngi kontraksi abdomen
c. Anjurkan tehnik manajemen nyeri seperti distraksi
R/ membantu mengurangi rasa nyeri dengan mmengalihkan perhatian
d. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi.
R/ analgetik membantu mengurangi rasa nyeri
e. Managemant lingkungan yang nyaman
R/ lingkungan yang nyaman dapat memberikan rasa nyaman klien

3. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan, tidak adekuatnya pertahanan tubuh

Tujuan : Tidak terjadi infeksi

Intervensi :

a. Kaji tanda-tanda infeksi
R/ mengidentifikasi adanya resiko infeksi lebih dini
b. Kaji keadaan luka
R/ keadaan luka yang diketahui lebih awal dapat mengurangi resiko infeksi
c. Kaji tanda-tanda vital
R/ suhu tubuh naik dapat di indikasikan adanya proses infeksi
d. Perawatan luka dengan prinsip sterilisasi
R/ teknik aseptik dapat menurunkan resiko infeksi nosokomial
e. Kolaborasi pemberian antibiotik
R/ antibiotik mencegah adanya infeksi bakteri dari luar

4. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan perubahan status kesehatan

Tujuan: ansietas teratasi

Kriteria hasil:

a. Pasien mengungkapkan pemahaman penyakit saat ini
b. Pasien mendemontrasikan koping positif dalm menghadapi ansietas

Intervensi:

a. Kaji perilaku koping baru dan anjurkan penggunaan ketrampilan yang berhasil pada waktu lalu
R/ koopong yang baik akan mengurangi ansietas klien
b. Dorong dan sediakan waktu untuk mengungkapkan ansietas dan rasa takut dan berikan penanganan
R/ mengetahui nsietas, rasa takut klien bisa mengidentifikasi masalah dan umtuk memberikan penjelasan kepada klien
c. Jelaskan prosedur dan tindakan dan beri penguatan penjelasan mengenai penyakit
R/ apabila kliem tahu tentang prosedur dan tindakan yang akan dilakukan, klien mengerti dan diharapkan ansietas berkurang
d. Pertahankan lingkungan yang tenang dan tanpa stres
R/ lingkungan yang nyaman dapat membuat klien nyaman dalam menghadapi situasi
e. Dorong dan dukungan orang terdekat
R/ memotifasi klien

5. Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik (Doenges, 2000)

Tujuan : Dapat bergerak bebas

Intervensi :

a. Kaji kemampuan pasien untuk bergerak
R/ identifikasi kemampuan klien dalam mobilisasi
b. Dekatkan peralatan yang dibutuhkan pasien
R/ meminimalisir pergerakan lien
c. Berikan latihan gerak aktif pasif
R/ melatih otot-otot klien
d. Bantu kebutuhan pasien
R/ membantu dalam mengatasi kebutuhan dasar klien
e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi.
R/ terapi fisioterapi dapat memulihkan kondisi klien

DAFTAR PUSTAKA

Sjamsuhidayat. 1997, Buku Ajar Bedah,EC, Jakarta.
Doenges. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan:
Pedoman untuk perencanaan dan Pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3, EGC, Jakarta.Carpenito, 1998 Buku saku: Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis, Edisi 6, EGC ; Jakarta.Mansjoer, Arif. 2001.
Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1.UI : Media Aesculapiushttp://health.groups.yahoo.com/group/indofirstaid/24,04,2008 12.29amhttp://indofirstaid.tk/04,24,2008 12.30amhttp://titik-awal.blogspot.com/ 04,24,2008 13.00amhttp://www.primarytraumacare.org/ptcmam/training/ppd/ptc_indo.pdf/ 04,24,2008 13.10am

Trauma Tumpul Abdomen

Definisi

Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau yang menusuk (Ignativicus & Workman, 2006).

Etiologi dan faktor resiko

Kecelakaan atau trauma yang terjadi pada abdomen, umumnya banyak diakibatkan oleh trauma tumpul. Pada kecelakaan kendaraan bermotor, kecepatan, deselerasi yang tidak terkontrol merupakan kekuatan yang menyebabkan trauma ketika tubuh klien terpukul setir mobil atau benda tumpul lainnya.

Trauma akibat benda tajam umumnya disebabkan oleh luka tembak yang menyebabkan kerusakan yang besar didalam abdomen. Selain luka tembak, trauma abdomen dapat juga diakibatkan oleh luka tusuk, akan tetapi luka tusuk sedikit menyebabkan trauma pada organ internal diabdomen.

Trauma merupakan penyebab tertinggi kematian pada orang dewasa yang berusia dibawah  40 tahun dan menduduki peringkat ke 5 penyebab kematian pada semua orang dewasa.

Trauma pada abdomen disebabkan oleh 2 kekuatan yang merusak, yaitu :

1. Paksaan /benda tumpul

Merupakan trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga peritoneum. Luka tumpul pada abdomen bisa disebabkan oleh jatuh, kekerasan fisik atau pukulan, kecelakaan kendaraan bermotor, cedera akibat berolahraga, benturan, ledakan, deselarasi, kompresi atau sabuk pengaman. Lebih dari 50% disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas.

1. Trauma tembus

Merupakan trauma abdomen dengan penetrasi ke dalam rongga peritoneum. Luka tembus pada abdomen disebabkan oleh tusukan benda tajam atau luka tembak.

Organ pada abdomen yang terkena kerusakan terbagi atas dua (Swearingen & Kose, 1999), yaitu :

1. Organ Padat / solid yaitu : hati, limpa dan pancreas
2. Organ berlubang (hollow) yaitu : lambung, usus dan kandung kemih

Tanda dan gejala

1. Nyeri

Nyeri dapat terjadi mulai dari nyeri sedang sampai yang berat. Nyeri dapat timbul di bagian yang luka atau tersebar. Terdapat nyeri saat ditekan dan nyeri lepas.

2. Darah dan cairan

Adanya penumpukan darah atau cairan dirongga peritonium yang disebabkan oleh iritasi

3. Cairan atau udara dibawah diafragma

Yang disebabkan oleh nyeri dibahu adalah :

1. Kehr’s sign

Nyeri disebelah kiri yang disebabkan oleh perdarahan limpa. Tanda ini ada saat pasien dalam posisi rekumben

2. Mual dan muntah

3. Penurunan kesadaran (malaise, letargi, gelisah)

Yang disebabkan oleh kehilangan darah dan tanda-tanda awal shock hemoragi

Pemeriksaan diagnostik

l.  Foto thoraks

Untuk melihat adanya trauma pada thorax.

2.  Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-line data bila terjadi perdarahan terus menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000/mm tanpa terdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak kemungkinan ruptura lienalis. Serum amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas atau perforasi usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan trauma pads hepar.

3.  Plain abdomen foto tegak

Memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara bebas retroperineal dekat duodenum, corpus alineum dan perubahan gambaran usus

4.  Pemeriksaan urine rutin

Menunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai hematuri. Urine yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya trauma pada saluran urogenital.

5.  VP (Intravenous Pyelogram)

Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada persangkaan trauma pada ginjal.

6.  Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)

dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus dalam rongga perut. Hasilnya dapat amat membantu. Tetapi DPL ini hanya alat diagnostik. Bila ada keraguan, kerjakan laparatomi (gold standard).

7. Ultrasonografi dan CT Scan

Bereuna sebagai pemeriksaan tambahan pada penderita yang belum dioperasi dan disangsikan adanya trauma pada hepar dan retroperitoneum.

Penatalaksanaan Medis

l. Abdominal paracentesis à menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritonium, merupakan indikasi untuk laparotomi

2. Pemeriksaan laparoskopi à mengetahui secara langsung peneyebab akut abdomen

3. Pemasangan NGT à memeriksa cairan yang keluar dari lambung pada trauma abdomen

4. Pemberian antibiotik à mencegah infeksi

5. Laparotomi

Sebelum operasi à pemasangan NGT, pemasangan dauer-katheter, pemberian antibiotik, pemasangan

ASUHAN KEPERAWATAN TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

A. PENGERTIAN

Trauma tumpul abdomen adalah pukulan / benturan langsung pada rongga abdomen yang mengakibatkan cidera tekanan/tindasan pada isi rongga abdomen, terutama organ padat (hati, pancreas, ginjal, limpa) atau berongga (lambung, usus halus, usus besar, pembuluh – pembuluh darah abdominal) dan mengakibatkan ruptur abdomen. (Temuh Ilmiah Perawat Bedah Indonesia, 13 Juli 200)

ETIOLOGI / FAKTOR PENYEBAB

Kecelakaan lalu lintas, penganiayaan, kecelakaan olahraga dan terjatuh dari ketinggian.

PATHOFISIOLOGI

Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan pada tubuh manusia (akibat kecelakaan lalulintas, penganiayaan, kecelakaan olah raga dan terjatuh dari ketinggian), maka beratnya trauma merupakan hasil dari interaksi antara faktor – faktor fisik dari kekuatan tersebut dengan jaringan tubuh. Berat trauma yang terjadi berhubungan dengan kemampuan obyek statis (yang ditubruk) untuk menahan tubuh. Pada tempat benturan karena terjadinya perbedaan pergerakan dari jaringan tubuh yang akan menimbulkan disrupsi jaringan. Hal ini juga karakteristik dari permukaan yang menghentikan tubuh juga penting. Trauma juga tergantung pada elastitisitas dan viskositas dari jaringan tubuh. Elastisitas adalah kemampuan jaringan untuk kembali pada keadaan yang sebelumnya. Viskositas adalah kemampuan jaringan untuk menjaga bentuk aslinya walaupun ada benturan. Toleransi tubuh menahan benturan tergantung pada kedua keadaan tersebut.. Beratnya trauma yang terjadi tergantung kepada seberapa jauh gaya yang ada akan dapat melewati ketahanan jaringan. Komponen lain yang harus dipertimbangkan dalam beratnya trauma adalah posisi tubuh relatif terhadap permukaan benturan. Hal tersebut dapat terjadi cidera organ intra abdominal yang disebabkan beberapa mekanisme :

Meningkatnya tekanan intra abdominal yang mendadak dan hebat oleh gaya tekan dari luar seperti benturan setir atau sabuk pengaman yang letaknya tidak benar dapat mengakibatkan terjadinya ruptur dari organ padat maupun organ berongga.

Terjepitnya organ intra abdominal antara dinding abdomen anterior dan vertebrae atau struktur tulang dinding thoraks.

Terjadi gaya akselerasi – deselerasi secara mendadak dapat menyebabkan gaya robek pada organ dan pedikel vaskuler.

ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

Dalam pengkajian pada trauma abdomen harus berdasarkan prinsip – prinsip Penanggulangan Penderita Gawat Darurat yang mempunyai skala prioritas A (Airway), B (Breathing), C (Circulation). Hal ini dikarenakan trauma abdomen harus dianggap sebagai dari multi trauma dan dalam pengkajiannya tidak terpaku pada abdomennya saja.

Anamnesa

Biodata

Keluhan Utama

Keluhan yang dirasakan sakit.

Hal spesifik dengan penyebab dari traumanya.

Riwayat penyakit sekarang (Trauma)

Penyebab dari traumanya dikarenakan benda tumpul atau peluru.

Kalau penyebabnya jatuh, ketinggiannya berapa dan bagaimana posisinya saat jatuh.

Kapan kejadianya dan jam berapa kejadiannya.

Berapa berat keluhan yang dirasakan bila nyeri, bagaimana sifatnya pada quadran mana yang dirasakan paling nyeri atau sakit sekali.

Riwayat Penyakit yang lalu

Kemungkinan pasien sebelumnya pernah menderita gangguan jiwa.

Apakah pasien menderita penyakit asthma atau diabetesmellitus dan gangguan faal hemostasis.

Riwayat psikososial spiritual

Persepsi pasien terhadap musibah yang dialami.

Apakah musibah tersebut mengganggu emosi dan mental.

Adakah kemungkinan percobaan bunuh diri (tentamen-suicide).

Pemeriksaan Fisik

Sistim Pernapasan

Pada inspeksi bagian frekwensinya, iramanya dan adakah jejas pada dada serta jalan napasnya.

Pada palpasi simetris tidaknya dada saat paru ekspansi dan pernapasan tertinggal.

Pada perkusi adalah suara hipersonor dan pekak.

Pada auskultasi adakah suara abnormal, wheezing dan ronchi.

1.2.2 Sistim cardivaskuler (B2 = blead)

Pada inspeksi adakah perdarahan aktif atau pasif yang keluar dari daerah abdominal dan adakah anemis.

Pada palpasi bagaimana mengenai kulit, suhu daerah akral dan bagaimana suara detak jantung menjauh atau menurun dan adakah denyut jantung paradoks.

Sistim Neurologis (B3 = Brain)

Pada inspeksi adakah gelisah atau tidak gelisah dan adakah jejas di kepala.

Pada palpasi adakah kelumpuhan atau lateralisasi pada anggota gerak

Bagaimana tingkat kesadaran yang dialami dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS)

Sistim Gatrointestinal (B4 = bowel)

Pada inspeksi :

Adakah jejas dan luka atau adanya organ yang luar.

Adakah distensi abdomen kemungkinan adanya perdarahan dalam cavum abdomen.

Adakah pernapasan perut yang tertinggal atau tidak.

Apakah kalau batuk terdapat nyeri dan pada quadran berapa, kemungkinan adanya abdomen iritasi.

Pada palpasi :

Adakah spasme / defance mascular dan abdomen.

Adakah nyeri tekan dan pada quadran berapa.

Kalau ada vulnus sebatas mana kedalamannya.

Pada perkusi :

Adakah nyeri ketok dan pada quadran mana.

Kemungkinan – kemungkinan adanya cairan / udara bebas dalam cavum abdomen.

Pada Auskultasi :

Kemungkinan adanya peningkatan atau penurunan dari bising usus atau menghilang.

Pada rectal toucher :

Kemungkinan adanya darah / lendir pada sarung tangan.

Adanya ketegangan tonus otot / lesi pada otot rectum.

Sistim Urologi ( B5 = bladder)

Pada inspeksi adakah jejas pada daerah rongga pelvis dan adakah distensi pada daerah vesica urinaria serta bagaimana produksi urine dan warnanya.

Pada palpasi adakah nyeri tekan daerah vesica urinaria dan adanya distensi.

Pada perkusi adakah nyeri ketok pada daerah vesica urinaria.

Sistim Tulang dan Otot ( B6 = Bone )

Pada inspeksi adakah jejas dan kelaian bentuk extremitas terutama daerah pelvis.

Pada palpasi adakah ketidakstabilan pada tulang pinggul atau pelvis.

Pemeriksaan Penunjang :

Radiologi :

Foto BOF (Buick Oversic Foto)

Bila perlu thoraks foto.

USG (Ultrasonografi)

Laboratorium :

Darah lengkap dan sample darah (untuk transfusi)

Disini terpenting Hb serial ½ jam sekali sebanyak 3 kali.

Urine lengkap (terutama ery dalam urine)

Elektro Kardiogram

Pemeriksaan ini dilakukan pada pasien usia lebih 40 tahun.

Perencanaan

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sehubungan dengan terputusnya pembuluh darah arteri / vena suatu jaringan (organ abdomen) yang ditandai dengan adanya perdarahan, jejas atau luka dan distensi abdomen.

Tujuan :

Keseimbangan cairan tubuh teratasi.

Sirkulasi dinamik (perdarahan) dapat diatasi.

Kriteria Hasil :

Cairan yang keluar seimbang , tidak didapat gejala – gejala dehidrasi.

Perdarahan yang keluar dapat berhenti, tidak didapat anemis, Hb diatas 80 gr %

Tanda vital dalam batas normal.

Perkusi : Tidak didapatkan distensi abdomen.

Perubahan perfusi jaringan sehubungan dengan hypovolemia, penurunan suplai darah ke seluruh tubuh yang ditandai dengan suhu kulit bagian akral dingin, capillary refill lebih dari 3 detik dan produksi urine kurang dari 30 ml/jam.

Tujuan :

Tidak terjadi / mempertahankan perfusi jaringan dalam kondisi normal.

Kriteria hasil :

Status haemodinamik dalam kondisi normal dan stabil.

Suhu dan warna kulit bagian akral hangat dan kemerahan.

Capillary reffil kurang dari 3 detik.

Produksi urine lebih dari 30 ml/jam.

Nyeri sehubungan dengan rusaknya jaringan lunak / organ abdomen yang ditandai dengan pasien menyatakan sakit bila perutnya ditekan, nampak menyeringai kesakitan.

Tujuan :

Rasa nyeri yang dialami klien berkurang / hilang.

Kriteria hasil :

Klien mengatakan nyerinya berkurang atau hilang.

Klien nampak tidak menyeringai kesakitan.

Tanda – tanda vital dalam batas normal.

Cemas sehubungan dengan pengobatan pembedahan yang akan dilakukan yang ditandai dengan pasien menyatakan kekhawatirannya terhadap pembedahan, ekspresi wajah tegang dan gelisah.

Tujuan :

Kecemasan dapat diatasi.

Kriteria hasil :

Klien mengatakan tidak cemas.

Ekspresi wajah klien tampak tenang dan tidak gelisah.

Klien dapat menggunakan koping mekanisme yang efektif secara fisik – psiko untuk mengurangi kecemasan.

Kurangnya pengetahuan tentang pembedahan yang akan dilakukan sehubungan dengan kurangnya informasi tentang sebab dan akibat dari trauma serta dampak dari pembedahan yang ditandai dengan pasien / keluarga sering bertanya dari petugas yang satu ke petugas yang lain, klien / keluarga nampak belum kooperatif.

Tujuan :

Klien / keluarga mengerti dan memahami tentang tindakan pembedahan yang akan dilakukan.

Kriteria hasil :

Klien / keluarga memahami prosedur dan tindakan yang akan dilakukan.

Klien kooperatif setiap tindakan yang terkait dengan persiapan pembedahan.

Pelaksanaan Perawatan

Dalam pelaksanaan sesuai dengan rencana perawatan dengan modifikasi sesuai dengan kondisi pasien dan kondisi ruangan dan asuhan perawatan yang telah dilakukan di tulis pada lembar catata perawatan sesuai dengan tanggal, jam, serta tanda tangan, nama yang melakukan.

Evaluasi

Evaluasi dilaksanakan setiap saat setelah rencana perawatan dilakukan serta ssat pasien pindah dari IRD, sedangkan cara melakukan evaluasi sesuai dengan criteria keberhasilan pada tujuan rencana perawatan. Dengan demikian evaluasi dapat dilakukan sesuai dengan criteria / sasaran secara rinci di tulis pada lembar catatan perkembangan yang berisikan S-O-A-P-I-E-R (data Subyek, Obyek, Assesment, Implemetasi, Evaluasi dan Revisi.). Dari catatan perkembangan ini seorang perawat dapat mengetahui beberapa hal antara lain :

Apakah datanya sudah relevan dengan kondisi saat ini.

Apakah ada data tambahan selama melaksanakan intervensi (perencanaan perawatan).

Adakah tujuan perencanaan yang belum tercapai.

Tujuan perencanaan perawatan manakah yang belum tercapai.

Apakah perlu adanya perubahan dalam perencanaan perawatan.

DAFTAR PUSTAKA

American Callege Of Surgeons. 1997. Advced Trauma Life Suport (ATLS) for Doctors, Edition 6, Amerika Serikat.

Departemen Kesehatan RI. 1990. Pusat Diklat Tenaga Kesehatan, Penerapan Proses Keperawatan Pada Klien Gangguan Sistem Pernafasan. Depkes RI.

Horison’ s. Gangguan Saluran Pencernaan, Edisi 9 Terjemahan Adji Dharma, EGC Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta.

Dolan T. Joant. 1991. Critical Care Nursing Clinical Management Through The Nursing Proces, New York. Amerika Serikat, FA Davis Company. Philadephia.

Doenges E. Marilyn. Et All. 1987. Nursing Care Plans, Edition 2, Company Philadephia.

Wolf. Weitzel. Fuest. 1984. Dasar – Dasar Ilmu Keperawatan. Jakarta. PT Gunung Agung.